ДАМИНОВ В.Д. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ 

Даминов В. Д.

Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Росздрава, Москва

 

Внедрение в клиническую практику ведущих медицинских учреждений высокотехнологичных лечебно-реабилитационных методов позволяет максимально повысить эффективность комплексных программ реабилитации, а широкие диагностические возможности не только дают возможность оценить качество проведенной терапии, но и создают предпосылки для  разработки новых  методологических подходов  к восстановительному лечению.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опре­деляет реабилитацию как целенаправленный и ограниченный по времени процесс, который позволяет индивиду с ухудшением здо­ровья, ограничением активности и социального общения достигать оптимального физического, духовного и социального уровня. Это общее определение всецело относится  к реабилитации неврологических больных.

В НМХЦ им. Н. И. Пирогова осуществляется комплексное восстановительное лечение больных со всем спектром  патологиицентральной и периферической нервной системы. Приоритетными направлениями являются инсульт и его последствия,болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, последствия травм головного и спинного мозга, вертеброневрологическая патология и  повреждения периферической нервной системы.С каждым пациентом по индивидуальной программе работает команда специалистов в составе нейрореабилитолога, специалистов по двигательной реабилитации, физио-, рефлексотерапевта, логопеда, нейропсихолога.

Далее обозначены принципы организации реабилитационной помощи больным с наиболее значимыми нозологическими формами.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Восстановление больных, перенесших инсульт, — сложная медико-социальная проблема. Ее актуальность из года в год возрастает — это связано с тем, что цереброваскулярная патология не только занимает второе-третье места в ряду главных причин смертности, но и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах . Высокая социальная значимость и актуальность данной проблемы требуют выработки четкого консенсуса специалистов и научно обоснованных схем реабилитации  после инсульта.

За истекшее десятилетие были опубликованы несколько европейских соглашений, наиболее значимыми из которых стали руководства, подготовленные Европейской инициативной группой по инсульту.

В США организационная деятельность по оказанию помощи больным с инсультом осуществляется Национальной ассоциацией инсульта и Международным советом по профилактике инсульта. Наиболее полное американское руководство с рекомендациями по проблеме реабилитации после инсульта вышло в 1995 г. Рекомендации составлялись на основе анализа около 2000 источников исходя из критериев доказательной медицины. В отношении острого периода инсульта доктрина у специалистов из США та же, что и у западноевропейских врачей: раннее начало, антикоагулянтная терапия, борьба с тромбозами, профилактика повторных инсультов. Ключевыми моментами реабилитацииявляются оценка статуса пациента и мониторинг динамики основных функциональных показателей. При этом обязательна реализация стандартных количественных тестов, объективно отражающих физическое и психическое состояние больного.

Главное, что отличает методические подходы последнего времени, — это обязательное соблюдение принципов доказательной медицины. При рекомендации того или иного действия (назначении препарата, процедуры, последовательности манипуляций) обязательно ссылаются на уровень его доказанности.

Основными источниками, излагающими стратегию и тактику Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в отношении проб­лемы инсульта, являются общеевропейские рекомендации, принятые на конференциях в Хельсингборге в 1995 и 2006 гг. Данные конференции были организованы ВОЗ, Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейским советом по инсульту в сотрудничестве с Европейской федерацией неврологических обществ, Международным обществом по инсульту, Всемирной федерацией физиотерапевтов, Всемирной федерацией терапевтов в сфере медицины труда .

Концептуальная установка рекомендаций 1995 г. свидетельствует о полном единодушии ведущих специалистов мира в отношении стратегии и тактики реабилитации больных с инсультом. При этом, в отличие от прежних классических доктрин, основанных главным образом на выжидательной тактике и симптоматической терапии, в настоящее время превалирует активная позиция: ­раннее начало реабилитации, включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение широты движений пораженной конечности (принцип вынужденного использования). Неоспоримой считается этапность реабилитационных мероприятий в цепи «стационарный этап — домашний этап». Имеется согласованная позиция по длительности реабилитационного процесса. При обычных обстоятельствах реабилитация не должна длиться дольше чем 12 недель. Как правило, наиболее быстрое восстановление неврологического дефицита происходит в течение первых 3 месяцев после начала заболевания. Тем не менее активная реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока наблюдается объективное улучшение неврологических функций. Важными моментами являются индивидуализация реабилитационных программ и социальная установка — повышение уровня медико-социальной адаптации пациента с целью обеспечения самообслуживания и независимости от стороннего ухода. Ключевой рекомендацией является необходимость осуществления реабилитационных программ мультидисциплинарной командой в составе врача, физио-, механотерапевта, логопеда, нейропсихолога, социального работника и медсестры.

Что касается стратегических установок рекомендаций 2006 г., то во многих своих выводах они созвучны рекомендациям 1995 г. Главной целью реабилитации определено достижение к 2015 г. уровня, при котором по истечении 3 месяцев после инсульта более 70% выживших пациентов были бы независимыми в своей повседневной деятельности.

Общие тенденции восстановительного лечения больных после перенесенного инсульта, принятые отечественными научными школами (А. С. Кадыков, Н. В. Верещагин, М. А Пирадов, З. А Суслина, А. В.Кочетков), базируются на сходных принципах:  раннее начало, этапность, преемственность, взаимодействие с семьей, социальная установка, мультидисциплинарность и  поиск новых эффективных методов реабилитации.

В НМХЦ им. Н. И. Пирогова ежегодно получают комплексное восстановительное лечение более 400 пациентов с церебральным инсультом и его последствиями. Госпитализация происходит в разные сроки — от первых часов развития инсульта до 1 года и более.

Стандарты реабилитации больных с инсультом, принятые в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, предусматривают комплексное обследование пациента при поступлении в стационар, включая:

·        неврологический осмотр;

  • определение характера и размеров очага нейровизуализационными методами (КТ, МРТ);
  • оценку общего стеноза магистральных артерий, церебрального сосудистого резерва и состояния венозного компонента посредством проведения ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сосудов шеи и основания головного мозга. При необходимости для верификации характера патологии экстракраниальных сосудов и сосудов мозга проводятся КТ и МРТ в ангиорежиме, по показаниям — ангиография;
  • получение данных о состоянии пациента нейрофункциональными методами — в их число входят: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с определением амплитуды, латентности и ВЦМП для оценки функции кортикоспинального тракта на всем протяжении и определения нарушения процессов внутрикоркового возбуждения и торможения;  вызванные потенциалы головного мозга  (когнитивные, зрительные, слуховые, соматосенсорные); ЭЭГ для определения очагов патологической активности и/или  диффузных изменений; электронейромиография (ЭНМГ), позволяющая судить о полноценности функции периферического нервно-мышечного аппарата, определить уровень поражения нерва и/или нервно-мышечной передачи, а также получить объективную оценку динамики клинических изменений в процессе лечения;

·        выявление синдромов нарушения высших психических функций и эмоционально-личностной сферы в ходе нейропсихологического обследования;

  • обследование с применением функциональных  тестов и шкал: Rankin, шкалы инсульта Национального института здоровья NIX, меры функциональной независимости FIM, индекса активностей повседневной жизни Bartel и др.

После проведенного обследования мультидисциплинарная реабилитационная команда в составе руководителя — врача-нейрореабилитолога, а также специалиста по двигательной реабилитации, логопеда, нейропсихолога, физио-, эрго- и психотерапевта по совокупности полученных данных определяет прогноз и в зависимости от сроков инсульта составляет программу реабилитации  и начинает работать над ее реализацией.. Данная команда принимает коллегиальное решение о коррекции лечения, определяет эффективность проведенной реабилитации и санкционирует выписку пациента из стационара. Формат встреч членов реабилитационной команды имеет еженедельный характер, в случае необходимости команда собирается чаще. Основной объем реализации реабилитационных мероприятий ложится на плечи методистов и инструкторов лечебной гимнастики, массажистов, медсестер, выполняющих физиотерапевтические процедуры, медсестер отделения неврологии и на персональную сиделку (при ее наличии).

В течение нескольких суток в палате интенсивной терапии нейрососудистого отделения реализуется следующая программа:

  • лечение положением, пассивно-активная гимнастика;
  • дыхательная гимнастика и ингаляционная терапия;
  • реализация низкоинтенсивных физических факторов: лазеротерапии, бемер-терапии, глубокой осцилляции аппаратом Hivamat200 (Физиомед, Германия);

·        при стабилизации гемодинамики осуществляются начальные этапы вертикализации, обязательным условием при этом является мониторирование АД и ЧСС, а в ряде случаев  и  мониторинг мозгового кровотока методом допплерографии;

  • для коррекции речевых нарушений и при нарушении глотания активно используется нейромышечная стимуляция на аппарате VocaStimMaster(Физиомед, Германия).

На протяжении первого месяца программа реабилитации наиболее объемна и интенсивна, ее основу составляют индивидуальная кинезотерапия, коррекция речевых расстройств и нейропсихологическая реабилитация. Продолжается вертикализация с одновременным обучением двигательному стереотипу; проводится физиотерапевтическое лечение, включающее в себя воздействие на  мышцы и суставы паретичных конечностей и процедуры общего характера.

Кинезотерапия  является одним из базовых методов комплексного лечения пациентов с неврологическими заболеваниями. С ее помощью успешно решаются двигательные проблемы и улучшаются психологические, биохимические и физиологические процессы, что немаловажно в реабилитации данного контингента. Кинезотерапия — это не только специальные индивидуально подобранные методики лечебной гимнастики и применение специальных корригирующих поз — лечение положением,  — но  и разновидности массажа (классический лечебный, с элементами мануальной терапии, массаж в электростатическом поле), роботизированная механотерапия (восстановление ходьбы), тренажеры различной направленности (циклические, силовые, инерционные, ротационные и др.) со встроенной системой контроля симметрии и биологической обратной связью (БОС).

Сочетанное применение различных реабилитационных технологий является одним из приоритетных направлений оптимизации процесса двигательной реабилитации. Одним из основных методов  двигательной реабилитации данной категории пациентов является функциональная программируемая электростимуляция  нейромышечного аппарата, являющаяся высокоэффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов (А. С. Витензон, К. А. Петрушанская, 2003). В отличие от классической стимуляционной терапии, проводимой  в покое, миостимуляции в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности не только на уровне спинальных локомоторных  структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы. В связи с тем что у значительной части пациентов, перенесших инсульт или спинальную травму, имеются стойкие двигательные нарушения, которые ограничивают возможность применения ФПЭС в ходьбе, перспективным является применение функциональной стимуляции во время тренинга таких больных на циклических реабилитационных тренажерах (Г. А. Горбешко, А. В. Кочетков, 2007).

В ряде проведенных нами исследований выявлена более высокая эффективность применения ФПЭС на аппаратно-программном комплексе «АкорД Мультистим» во время тренировки на тренажерах со встроенной системой контроля симметрии относительно использования данной методики на обычных циклических тренажерах и на тредмиле. 

Определенный интерес представляют аппараты с интегрированной стимуляционной системой, на которых подача импульсов синхронизирована с вращательным моментом. Такие аппараты уже появились в России. Мы провели клинические испытания тренажера MOTOmedViva 2 (производства фирмы RECK-TechnikGmbHCo. KG, Германия) со встроенным и  синхронизированным с вращательным моментом тренажера программно-аппаратным комплексом функциональной электростимуляции Hazomed. В зависимости от поставленной задачи и выбора зоны стимуляции электроды могут быть наложены на мышцы как верхней, так и нижней конечности. После наложения электродов пациент располагается перед тренажером MOTOmed. При стимуляции рук кисти и предплечья фиксируются к специальным рукояткам, соответственно при стимуляции ног стопы и голени — к специальным платформам. Предварительные результаты проведенного исследования показали, что применение данного метода терапии у инсультных больных в раннем восстановительном периоде позволяет более эффективно восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность, чем использование стандартных методов реабилитации. Эффективность метода превышает эффекты традиционной кинезотерапии в планевосстановления двигательных функций и  улучшения нейрофизиологических показателей по данным транскраниальной магнитной стимуляции и у пациентов в промежуточном периоде спинномозговой травмы. 

Принципиально новым направлением моторной реабилитации является метод внешней реконструкции ходьбы с применением роботизированных комплексов, обладающих  широкими возможностями моделирования  степени двигательного  участия  больного  в реальном масштабе времени. Включение в комплексные программы реабилитации роботизированных систем «ЭРИГО» и «ЛОКОМАТ» (Hocoma, Швейцария) позволяет проводить пролонгированные  тренировки пациентов, перенесших инсульт, при минимизации трудозатрат кинезотерапевтов.

Используется «ЭРИГО — Стол-вертикализатор» с интегрированным ортопедическим устройством, который позволяет сочетать вертикализацию пациента и внешнюю роботизированную реконструкцию ходьбы. Уникальность методики заключается в том, что тренировочный процесс восстановления ходьбы начинается еще в горизонтальном положении и увеличение нагрузки происходит с одновременной вертикализацией пациента.

Применение данного метода способствует:

  • ранней физической реабилитации больных с двигательными нарушениями;
  • профилактике вторичных осложнений, вызываемых гипокинезией;
  • восстановлению проприоцептивной чувствительности за счет стимуляции опорных зон и поперечных суставов стопы.

В остром и раннем восстановительном периодах инсульта вертикализацию с роботизированной ходьбой целесообразно проводить с использованием импедансной реокардиографии для контроля динамики изменений центральной гемодинамики.

Ряд проведенных исследований был посвящен изучению эффективности  применения «ЭРИГО» у больных с нарушением функции ходьбы в раннем восстановительном периоде полушарного инсульта. Были обследованы 29 пациентов, из которых были образованы  две группы: в первой группе (у 18 пациентов) стандартный курс реабилитационной терапии сочетался с тренировками на аппаратном комплексе «ЭРИГО», во второй, контрольной, группе  (у 11 пациентов) проводился только стандартный курс реабилитации. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий использовались индекс повседневной активности Bartelи 6-балльная шкала парезов в 1-й и 20-й дни лечения. Оценивались гемодинамические параметры и исследовались вызванные потенциалы. На фоне проведенной терапии отмечался прирост мышечной силы у пациентов первой группы на 0,88 балла, второй группы — на 0,42 балла; индекс Bartel увеличился в группах на 22 и 8 баллов соответственно. У пациентов первой группы  отмечалась положительная динамика достоверного снижения латентности периферического и коркового ответов соматосенсорных вызванных потенциалов. Таким образом, было продемонстрировано преимущество исследуемого метода перед традиционной двигательной реабилитацией пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Нормализация гемодинамических параметров у пациентов обеих групп свидетельствовала о безопасности метода.

В течение 2-го месяца интенсивность реабилитационных программ в отделении неврологии остается достаточно высокой:

·        продолжается кинезотерапия в сочетании с различными видами массажа;

·        применяется роботизированная ходьба как дополнительный инструмент обычной комплексной программы реабилитации;

  • по-прежнему осуществляется физиотерапевтическое лечение: ингаляции, магнитная и элект­рическая миостимуляция, различные виды рефлексотерапии;
  • проводятся занятия с психотерапевтом, нейропсихологом, логопедом.

Особое внимание уделяется проблеме спастичности. Приоритет отдается антиспастическим средствам, а также становящемуся все более доступным ботулиническому токсину. Последний наиболее эффективен в комплексе с другими методами (в частности, нами был отмечен его положительный эффект в сочетании с электростимуляцией).

На протяжении последнего десятилетия в реабилитации пациентов с инсультом активно применяются методы биологической обратной связи, когда пациент из пассивного объекта воздействия становится его активным субъектом (А. И. Труханов, 2003). При проведении двигательной реабилитации нами используется БОС по стабилограмме на стабилометрической платформе и тренажерах с БОС по биомеханическим параметрам (система контроля симметрии). Благодаря успехам компьютерных технологий можно ожидать стремительного развития данного направления.

В последние годы появились качественно новые методики, позволяющие повысить эффективность реабилитационного процесса. Принципиально новым направлением лечения атаксии является  аппарат реабилитации вестибулярных нарушений BrainPortBalanceDevice  (BPBD). К настоящему времени опубликованы единичные наблюдения отдельных европейских и североамериканских клиник, посвященные изучению механизмов действия и анализу эффективности данной методики . Нами отмечены субъективное уменьшение головокружения, более точное выполнение координаторных проб, улучшение функции ходьбы за счет уменьшения атаксии. При этом были выделены два типа положительных клинических эффектов: краткосрочные, длившиеся  несколько минут, и продолжительные, сохранявшиеся в течение часов, дней. Объективизация клинических изменений проводилась на аппаратно-программном комплексе «СтабилАн». В результате проведенного лечения отмечалось снижение фронтального и сагиттального разбросов, а также средней скорости перемещения центра давления при проведении пробы с открытыми и закрытыми глазами. Считаем целесообразным продолжать изучение механизмов действия и эффективности данной методики.

Другим перспективным направлением представляется применение высокочастотных магнитных стимуляторов, способных индуцировать импульсы с частотой до нескольких десятков в секунду при индукции магнитного поля более 2 Тл. Создание таких аппаратов позволило применять магнитную стимуляцию для более эффективного исследования памяти, центрального зрения, движений, картирования моторных и речевых центров, а также для терапии различных заболеваний. Мы применяем ТМС с диагностической и прогностической целью.  Однако для выработки детализированных протоколов реабилитационных технологий высокочастотной ТМС у пациентов с моторными нарушениями после инсульта, на наш взгляд, необходимы дополнительные исследования.

Нейропсихологическая реабилитация больных включает в себя преодоление когнитивного дефицита, работу с эмоционально-личностной сферой и работу с родственниками и близкими пациентов.

В НМХЦ им. Н. И. Пирогова общая концепция психологической реабилитациибольных, имеющих поражения головного мозга, предполагает деятельность по следующим направлениям:

1. Работа с когнитивными нарушениями и помощь в осознании пациентом своего дефекта:

  • первичная диагностика состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы (в рамках понимания болезни, дефекта, ограничений и т. п.);
  • информирование пациента о его болезни, об особенностях функционирования мозга и психики;
  • выяснение целей, пожеланий, ожиданий пациента и членов его семьи в отношении реабилитационных мероприятий;
  • построение конкретной реабилитационной программы, имеющей четко обозначенные и зафиксированные в реабилитационном бланке цели, задачи, пути и сроки их реализации (в рассматриваемом случае — в том, что касается реабилитации когнитивной сферы);
  • промежуточные и окончательная оценки реабилитационных мероприятий.

2. Психотерапевтическая помощь:

  • помощь, направленная на работу с переживанием пациентом собственной несостоятельности, трансформацией его индивидуальности, «Я»-концепцией;
  • помощь в изменении представления пациента о своем теле и его возможностях, телесно-ориентированная терапия;
  • помощь, имеющая своей целью адаптацию пациента к новой роли «инвалида», выстраивание новых жизненных целей и ценностей.

3. Создание психотерапевтической среды (индивидуальная и групповая работа):

  • формирование психологического микроклимата, предоставление возможностей для общения в ситуации малой группы (группы людей, имеющих подобные проблемы со здоровьем);
  • разъяснительная работа с родственниками, близкими, а также, возможно, с коллегами по работе: совместное обсуждение трудностей и ограничений больного,  путей компенсации и компенсаторных возможностей пациента, формирование адекватного отношения к болезни (с избеганием гипер- или гипоопеки и т. п.).

4. Социальная реабилитация:

§         расширение возможностей самостоятельного функционирования для пациента (в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения и проч.).

Реализация данной концепции требует наличия следующих специалистов:

·        нейропсихолог;

·        клинический психолог, специализирующийся в области эмоционально-личностной коррекции;

·        клинический психолог, имеющий специализацию в области психологии телесности;

·                    психолог и/или социальный работник, занимающийся социальной реабилитацией;

·                    логопед и/или афазиолог.

 

Позвоночно-спинномозговая травма

В России позвоночно-спинномозговую травму ежегодно переносят около 50 тысяч человек, из них до 20% становятся глубокими инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе и реабилитации, а более чем у 90% отмечается стойкая утрата трудоспособности (М. А. Леонтьев, 2003).

Стандартами реабилитации спиналь­ных пациентов  НМХЦ им. Н. И. Пирогова предусматривается  комплексное обследование пациента при его поступлении в стационар:

  • неврологический осмотр с определением балльной оценки неврологического дефицита (SpinalCordInjuryMotorIndexandSensoryIndices — индекс моторики и чувствительности при травме спинного мозга);
  • КТ и МРТ зоны травматического повреждения  для определения и уточнения характера изменений позвонков и спинного мозга;
  • УЗДС сосудов нижних конечностей для исключения венозных тромбозов и/или:
  • нейрофункциональные методы:  ТМС для оценки функции кортикоспинального тракта на всем протяжении;  вызванные соматосенсорныепотенциалы головного мозга; ЭНМГ, позволяющая судить о полноценности функции периферического нервно-мышечного аппарата;
  • нейропсихологическое обследование для выявления синдромов нарушения эмоционально-личностной сферы.

В результате обследования определяется прогноз; в зависимости от сроков травмы и уровня поражения и неврологического дефицита составляется программа реабилитации, основанная на кинезотерапии с максимально ранней вертикализацией (при неблагоприятном прогнозе в отношении ходьбы — с максимально ранним переводом в коляску и проведением механотерапии на  тренажерах со встроенной системой контроля симметрии в пассивно-активном режиме). Активно применяются стимуляционная терапия (ФПЭС на «АКорД Мультистим»), магнитная и электрическая стимуляция мочевого пузыря, ТМС. 

В остром и раннем периодах травмы возможно применениенизкоинтенсивных физических факторов: лазеротерапии, бемер-терапии, глубокой осцилляции аппаратом Hivamat200 (Физиомед, Германия), впоследствии проводятся  дифференцированный массаж спины и нижних конечностей, лимфодренаж (Lymphavision, Физиомед, Германия) и используются другие физические методы воздействия в зависимости от клинических изменений.

Включение в комплексные программы реабилитации спинальных пациен­товроботизированной системы «ЭРИГО» (Hocoma, Швейцария) позволяет сочетать вертикализацию пациента с внешней роботизированной реконструкцией ходьбы. При использовании данного метода нами отмечались снижение спастичности, уменьшение контрактур, стабилизация гемодинамики, увеличение способности к самостоятельной ходьбе. Мы провели клиническое и нейрофизиологическое обследование 39 пациентов (76% мужчин и 24% женщин) в промежуточном периоде спинномозговой травмы с синдромом неполного нарушения проводимости. Выборка была разбита на две группы: в первой группе (у 22 пациентов) проводились стандартная программа нейрореабилитации и тренировки на «ЭРИГО», вторая, контрольная,  группа (17 пациентов) получала только стандартную механотерапию. Для оценки неврологического статуса использовали шкалу Американской ассоциации спинальной травмы в 1-й и 20-й дни терапии.  Мы проводили также электрофизиологическое обследование (ТМС) в 1-й и последний дни реабилитационного лечения.  На фоне проведенного лечения у пациентов первой группы  отмечались значительное нарастание мышечной силы  и улучшение нейрофизиологических параметров. Было установлено, что эффективность локомоторной тренировки на аппаратном комплексе «ЭРИГО» превышает эффект традиционной кинезиотерапии.

Комплексная оценка эффективности реабилитационных мероприятий в НМХЦ им. Н. И. Пирогова основана на клинических данных с применением упомянутых выше шкал и тестов, данных нейровизуализации, результатах нейрофизиологического обследования и стабилометрических исследований.

 Целями оценки и ведения пациентов с нарушениями баланса и расстройствами движения являются минимизация указанных нарушений и улучшение качества жизни пациентов.Проявления одной и той же патологии у разных пациентов могут существенно различаться. Соответственно может требоваться различный подход к терапии. Наиболее эффективной стратегией контроля лечения этих пациентов является доказательный мультидисциплинарный подход, основанный на постоянном наблюдении за прогрессом лечения, сфокусированном на множественных нарушениях работы организма, функциональных ограничениях и соответствующих выводах о выявленных патологиях. Клинические исследования показали, что контроль терапии, основанный на подобной модели, применительно к каждому индивидуальному случаю позволяет достичь значительно лучших результатов, чем обычный подход, исходящий только из выявленной патологии.

Использование систем регистрации движения позволило получать объективные и точные количественные данные  и их наглядную интерпретацию, что существенно повлияло на качество принимаемых решений. Благодаря этому лабораторияанализа походки, оснащенная оборудованием регистрации движения, стала безусловным стандартом в современной ортопедии и неврологии. Принцип работы подобных систем состоит в создании трехмерной модели движущегося человеческого тела с возможностью математического анализа основных аспектов локомоции, таких как углы поворотов в суставах, угловые скорости и ускорения  (при кинематическом анализе), расчет силы реакции опоры, моментов сил в суставах и энергий (при кинетическом анализе).

Важнейшей универсальной сферой применения систем компании h/p/cosmos (Германия) GaitwayII и Qualisys является так называемый анализ походки (GaitAnalysis). Ходьба как особый видом локомоции, в осуществлении которого участвует весь опорно-двигательный аппарат человека, служит основным ориентиром в теории и практике клинического анализа движений. До недавнего времени наиболее доступным был «визуальный анализ характеристик походки и движений человека». Уязвимым звеном этой практики была зависимость от точности истолкования специалистом, проводящим лечение, собственных эмпирических наблюдений. Основное ограничение такого визуального анализа связывалось с невозможностью одновременного и непрерывного наблюдения за различными участками тела пациента в процессе движения. Наблюдения, производимые только под одним углом зрения, могут вызвать ошибки в интерпретации, тем более что человеческий глаз зачастую «пропускает» некоторые важные нюансы движений, если их скорость превышает ½ секунды.

Основные сферы применения комплексных систем h/p/cosmos (Германия) GaitwayIIи Qualisys в современной клинической практике составляют:

  • наблюдение за изменением механики локомоции пациента при проведении физиотерапии, массажа, мануальной терапии, лечебной физкультуры, медикаментозного лечения и др.;
  • определение и анализ количественных и качественных показателей двигательной функции; 
  • диагностика нарушения двигательной функции, определение характера патологии;
  • дополнительный анализ при принятии решения об оперативном вмешательстве;
  • планирование процесса лечения и послеоперационной реабилитации пациента с целью оптимальной коррекции нарушенной или восстановления утраченной двигательной функции;
  • своевременная коррекция лечебного процесса в зависимости от того, какой характер имеют изменения ключевых показателей.

Системыцифровойпостурографии NeuroCom International, Inc. (США) — это системы для проведения объективной количественной диагностики нарушений баланса и постуральной функции на движущейся динамометрической или фиксированной платформе. Диагностика включает в себя оценку сенсорной составляющей автоматических и произвольных моторных реакций в обеспечении баланса и постуральных функций. Системы могут быть использованы и для тренинга с применением динамически изменяемого окружения, а также использованием зрительной обратной связи. NeuroCom предлагает полный набор протоколов для количественной оценки влияния нарушений на способность пациента выполнять действия, связанные с балансом и движением и необходимые для нормальной жизнедеятельности. Данные протоколы позволяют получить необходимую информацию для правильной диагностики дисфункции баланса и эффективного ведения пациента. По определению Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAOHNS), компьютеризованная динамическая постурография (КДП) — это комбинация теста сенсорной организации (SOT) и теста двигательного контроля  (MCT). Данный протокол исследований считается «золотым стандартом» для диагностики нарушений у пациентов с головокружениями и расстройствами функции баланса ясной и неясной этиологии, а также при ведении пациентов.  Он является необходимым компонентом в оценке поражений у пациентов с хроническими проблемами баланса и головокружениями и обоснован к применению в оценке и лечении пациентов с подозрением на нарушение вестибулярной функции.

Таким образом, современный этап развития российской медицины характеризуется разработкой национальных приоритетных программ, внедрением новых биомедицинских технологий диагностики, лечения и профилактики наиболее социально значимых и распространенных заболеваний. Совершенствование методов нейрореабилитации (сздание новых методов роботизированной механотерапии, компьютерных технологий и др.) требует их скорейшего внедрения в практическое здравоохранение, разработки новых реабилитационных стандартов и протоколов лечения. Для реализации творческого потенциала специалистов в области нейрореабилитации необходима разработка качественно новых программ обучения и повышения профессионального уровня.



Остальные статьи

КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК ФИЗИОТЕРАПЕВТА. Методические рекомендации. Часть 1

Рекомендуется для использования в практике специалистов восста­новительной медицины, физиотерапевтов, курортологов, врачей-терапевтов, курсантов ИПО, врачей-интернов, студентов высших медицинских учебных заведений.
читать полностью

Остальные статьи

КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК ФИЗИОТЕРАПЕВТА. Методические рекомендации. Часть 2

ВО ВТОРОЙ ЧАСТИ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ ОПИСЫВАЮТСЯ РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ, ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, А ТАК ЖЕ СУЩЕСТВУЮЩАЯ АППАРАТУРА ДЛЯ ФИЗИОТЕРАПИИ.

читать полностью

Остальные статьи

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И КООРДИНАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

АВТОРЫ СТАТЬИ : Е.В.ЗИМИНА, И.Г.ГОРОХОВА, Е.В.БУГОРСКИЙ. Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова, Москва. Статья об использовании нового метода лечения атаксии с помощью аппарата реабилитации вестибулярных и двигательных нарушений BrainPort Balance Device.

читать полностью

Остальные статьи

НОВЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Авторы : Даминов В. Д., Горохова И. Г., Зимина Е. В. Рыбалко Н. В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Росздрава, Москва

читать полностью

Остальные статьи

Иванова Г. Е., Ковражкина Е. А. ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА МОТОМЕД В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Методы применения аппаратуры, клинические возможности МОТОмед, показания и противопоказания, модельный ряд, описание метода, алгоритм применения аппарата, эффективность использования метода.

 

читать полностью

Поиск по сайту

 

Контакты

Тел.: (343) 383 11 95, 383-11-96

E-mail: medleader@mail.ru


НАШИ ПАРТНЕРЫ